深圳市南山区持续推进“健康南山”建设，深化医疗体制改革，筑牢基层医疗网底，为居民健康保驾护航，让居民在家门口就能得到高水平、高质量的医疗健康服务。

南山区医疗集团总部在全国首创“区域学科联盟”，推动分级诊疗落到实处，推动医院-社康中心资源整合共享，为群众提供同质化、标准化、规范化的医疗服务。

出院后“下转”社康让患者在家也能有“医”靠

(资料图片)

“术后三天‘下转’社康，医生‘上门到家’换药拆线太方便了!”说起自己在手术出院后的这段经历，80岁的李先生逢人便夸，赞不绝口。

李先生是深圳市南山区医疗集团总部沿山社康辖区的居民。因患有腹股沟疝，他在南山区一家医院进行了全麻下行手术。此次手术非常顺利，住院3天后，他顺利出院了。出院回家后，李先生还需要进行后续的康复。根据康复需求，出院时，医生为他办理了转诊手续，为他申请了南山区医疗集团总部家庭病床服务。出院当天，李先生家附近的南山区医疗集团总部沿山社康的家庭医生即入户查床，为他做病情评估、伤口处理。此后一段时间，社康的家庭医生还定期上门为他换药，直至拆线撤掉家庭病床。

家住南山区的林女士在南山区医疗集团总部阳光棕榈社康中心体检发现问题，当时在社康坐诊的深圳市前海蛇口自贸区医院超声科专家段言峰评估，怀疑是甲状腺恶性肿瘤，阳光棕榈社康家庭医生模块负责人温日红立即联系“上转”至华中科技大学协和深圳医院甲乳外科副主任魏盘妹处。甲状腺结节穿刺活检提示，甲状腺乳头状癌可能。随后，林女士接受了甲状腺癌根治术。术后恢复良好，出院后，她顺利回家并“下转”社康。阳光棕榈社康中心为她建立了家庭病床，帮助她进行后续康复。从发现甲状腺肿瘤到切除肿瘤，仅仅10天的时间，林女士的病情就得到了妥善处置。

李先生和林女士所享受到的“下转”“上转”其实就是双向转诊。对于一些疑难或危重病患，南山区医疗集团总部的社康中心会及时将其转诊至更擅长治疗该疾病的区属公立医院，综合性医院充分发挥特长集中力量看好疑难杂症。当患者转入恢复期后，经过综合性医院确认病情适宜，按照规范的流程办理出院，再转至社康中心进行后续的康复。

李先生和林女士享受的就医便利，得益于深圳市南山区“1+N”全专协同的家庭医生团队服务。“1”代表1个居民或1个家庭，选择签约1个家庭医生团队，N代表多个区域学科联盟，每个联盟由上级医院专科的多名高级职称专家组成。一个居民选择签约社康的一个家庭医生团队之后，不仅仅在社康享受全科医生团队的健康服务，还可以在家庭医生的协调下，享受医院专科团队的诊治评估，最大限度解决看病难、看病麻烦的困境。

双向转诊就医更便捷

群众求医道路更通畅

在深圳市南山区委区政府、南山区卫健局的指导下，南山区医疗集团总部整合辖区内80多家社区健康服务中心，与南山区区属公立医院搭建协同服务体系，促进双向转诊和分级诊疗。

什么是双向转诊?简单来说，即“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。像一些常见病、慢性病，家门口看病家门口取药更便利，提倡首诊在社康，而综合性医院充分发挥特长集中力量看好疑难杂症，待患者转入恢复期且确认病情适宜后，再将其转至社康中心。由社康中心的全科医生根据患者具体情况，安排随访和后期健康维护计划。

“小病在社区，大病去医院”这两年已逐渐深入人心，而患者出院后，“下转”回社区康复又有什么好处呢?

第一，离家近，在家门口的社康复查取药，避免患者舟车劳顿，又减轻家庭经济和人力负担。

第二，家庭医生跟踪随访，提供连续性、系统性、综合性医疗照护和健康管理，服务更精细周到。

第三，对于行动不便、符合条件的患者可建立家庭病床，医生护士上门服务。

第四，社康实行四档收费，居民在社康看病拿药更便宜。

根据深圳市南山区《关于进一步做好双向转诊工作的通知》及双向转诊流程，“社康接诊目录”内诊断的患者应转诊到社康中心。也就是说，在医院完成诊疗或出院时，患者可以主动征求医生意见，申请转诊到家附近的社康中心。目前，深圳市南山区属公立医院与社康的诊疗数据已全部打通，医生在医院信息系统即可完成转诊操作。对于患者来说，再也不用带着病历到处“跑”，求医道路更通畅。

上门服务、长期处方、转诊绿色通道、家庭病床服务等举措，让签约居民获得了实惠。

全国首创区域学科联盟构建全程健康管理模式

值得关注的是，深圳市南山区医疗集团总部全国首创区域学科联盟，联盟专家每周会定期到社康坐诊。也就是说，患者“下转”回社区康复，在社康一样可以挂上专家号;如病情需要，建立家庭病床后专家还会上门查床。

南山区区域学科联盟以公立医院的优质学科资源为基础，构建“基层筛查-医院治疗-基层康复”的全程健康管理模式，推动分级诊疗落到实处，推动医院-社康中心资源整合共享，为群众提供同质化、标准化、规范化的医疗卫生服务。同时，为打造现代化高水平社区医疗团队，在南山区医疗集团总部的推动下，南山区家庭医生可以不定期到医院专科科室接受培训、查房学习、病例讨论和进修等，家庭医生专科及专长能力得以有效提升，家庭医生团队整体服务能力增强，高质量保障了社区签约居民的医疗水平。

目前，南山区共成立区域学科联盟30个，涉及全区9家医疗卫生单位，涵盖了内、外、妇、儿、皮肤、肿瘤、超声等50多个专科，覆盖南山区集团总部80多家社康中心。

通过区域学科联盟与社康中心的连接，双向转诊得以无缝对接，“上转”患者优先预约、优先接诊、优先检查和优先住院，“下转”患者跟踪随访、延续康复治疗和家庭病床服务得到很好地落实，这让每个患者在疾病发生发展的整个过程都得到更好处理和控制。

南山区域学科联盟团队定期派专科医生下社康坐诊，而家庭医生团队也可以根据居民的疾病特点及就诊服务需求，与区域学科联盟团队联合为签约居民服务，尤其是建立家庭病床的签约患者，甚至可以直接享受到医院专科专家上门巡床看诊的服务。

由此，南山区医疗集团总部推动家庭医生签约服务由全科医师向专科医师拓展，形成多对一的服务模式，扎实推进家庭医生签约服务高质量发展。

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南山区64家社康开设夜诊

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夜诊怎么预约?居民既可通过“社康通”小程序线上预约，也可以到现场挂号就诊。